<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<Questionnaire xmlns="http://hl7.org/fhir" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">

    <!-- 1..1 -->
    <!-- Nustatyta reikšmė : completed -->
    <status value="completed"/>

    <!-- 1..1 -->
    <!-- 2.1 Vertinimo data / Assessment date -->
    <authored value="2013-02-01T12:30:02"/>

    <!-- 1..1 -->
    <!-- 1.3 Informacija apie pacientą / Information about the patient -->
    <subject>
        <reference value="Patient/32856257683256"/>
    </subject>

    <!-- 1..1 -->
    <!-- 1.2 Informacija apie sveikatos priežiūros specialistą teikiantį vertinimo formą / Information about Health Care Specialist -->
    <author>
        <reference value="Practitioner/222"/>
    </author>

    <!-- 1..1 -->
    <!-- Klausimyno kodas/pavadinimas -->
    <name>
        <coding>
            <!-- 1..1 -->
            <!-- Dokumento tipas -->
            <!-- Classificator: questionnaire-code -->
            <system value="http://loinc.org"/>
            <code value="96134-2"/>
            <display value="Occupational therapy Evaluation note"/>
        </coding>
        <text value="Paciento veiklos ir namų aplinkos vertinimo klausimynas"/>
    </name>

    <!-- 1..1 -->
    <!-- Atvykimo duomenys / Patient Reception Data -->
    <encounter>
        <reference value="Encounter/38765"/>
    </encounter>

    <!-- 1..1 -->
    <!-- Bendri duomenys -->
    <group>
        <!-- 1..1 -->
        <!-- Veikla -->
        <group>
            <name>
                <coding>
                    <!-- 1..1 -->
                    <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                    <code value="01.0301"/>
                    <display value="Veikla"/>
                </coding>
            </name>
            <!-- 1..1 -->
            <!-- 3.1 Valgymas -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0302"/>
                        <display value="Valgymas"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 3.2 Asmens higiena -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0303"/>
                        <display value="Asmens higiena"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 3.3 Maudymasis -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0304"/>
                        <display value="Maudymasis"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 3.4 Rengimasis (viršutinė kūno dalis) -->
            <question>
                <!-- 1..1 -->
                <name>
                    <coding>
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0305"/>
                        <display value="Rengimasis (viršutinė kūno dalis)"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 3.5 Rengimasis (apatinė kūno dalis) -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0306"/>
                        <display value="Rengimasis (apatinė kūno dalis)"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 3.6 Naudojimasis tualetu -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0307"/>
                        <display value="Naudojimasis tualetu"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>
        </group>

        <!-- 1..1 -->
        <!-- 4. Judėjimas -->
        <group>
            <name>
                <coding>
                    <!-- 1..1 -->
                    <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                    <code value="01.0308"/>
                    <display value="Judėjimas"/>
                </coding>
            </name>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 4.1 Pasivertimas lovoje -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0309"/>
                        <display value="Pasivertimas lovoje"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 4.2 Atsisėdimas lovoje -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0310"/>
                        <display value="Atsisėdimas lovoje"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 4.3 Atsistojimasi iš sėdimos padėties -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0311"/>
                        <display value="Atsistojimasi iš sėdimos padėties"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 4.4 Persikėlimas nuo lovo / kėdės  -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0312"/>
                        <display value="Persikėlimas nuo lovo / kėdės"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 4.5 Persikėlimas tualete -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0313"/>
                        <display value="Persikėlimas tualete"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 4.6 Persikėlimas vonioje / duše -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0314"/>
                        <display value="Persikėlimas vonioje / duše"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 4.7 Ėjimas -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0315"/>
                        <display value="Ėjimas"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 4.8 Važiavimas vežimėliu -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0316"/>
                        <display value="Važiavimas vežimėliu"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 4.9 Lipimas laiptais -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0317"/>
                        <display value="Lipimas laiptais"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-support-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientSupportLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 0..1 -->
            <!-- 4.12 Pastabos -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0318"/>
                        <display value="Pastabos"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 0..1 -->
                <answerString value="Pastabos"/>
            </question>
        </group>

        <!-- 1..1 -->
        <!-- 5. Paciento funkcijų vertinimas -->
        <group>
            <name>
                <coding>
                    <!-- 1..1 -->
                    <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                    <code value="01.0319"/>
                    <display value="Paciento funkcijų vertinimas"/>
                </coding>
            </name>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 5.1 Jutimai -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0320"/>
                        <display value="Jutimai"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-dysfunction-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientDysfunctionLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>
        </group>

        <!-- 1..1 -->
        <!-- 6. Paciento namų aplinkos vertinimas -->
        <group>
            <name>
                <coding>
                    <!-- 1..1 -->
                    <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                    <code value="01.0328"/>
                    <display value="Paciento funkcijų vertinimas"/>
                </coding>
            </name>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 6.1 Namų durys -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0329"/>
                        <display value="Namų durys"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-environment-compliance-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientEnvironmentComplianceLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 1..1 -->
            <!-- 6.2 Slenksčiai -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0330"/>
                        <display value="Slenksčiai"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 1..1 -->
                <choice>
                    <!-- Classificator: patient-environment-compliance-level -->
                    <system value="http://esveikata.lt/classifiers/PatientEnvironmentComplianceLevel"/>
                    <code value="2"/>
                    <display value="Reikalinga priežiūra ar paruošimas"/>
                </choice>

                <!-- 0..1 -->
                <!-- Naudojamos techninės pagalbos priemonės -->
                <remarks value="Nenaudojamos"/>
            </question>

            <!-- 0..1 -->
            <!-- 6.12 Pastabos -->
            <question>
                <name>
                    <coding>
                        <!-- 1..1 -->
                        <!-- Classificator: questionnaire-question-code -->
                        <system value="http://esveikata.lt/classifiers/QuestionnaireQuestionCode"/>
                        <code value="01.0339"/>
                        <display value="Pastabos"/>
                    </coding>
                </name>

                <!-- 0..1 -->
                <answerString value="Pastabos"/>
            </question>
        </group>
    </group>
</Questionnaire>
